【思维导图】非小细胞肺癌诊疗知识点

肿瘤资讯 8个月前 admin
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肺癌在世界范围内发病率及癌症死亡率均稳居前三位,其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占 80%。那么非小细胞肺癌如何规范诊治呢?

为了便于理解和记忆,今天笔者对 2020 CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南主要内容进行了整理,以思维导图形式与大家分享。

NSCLC 治疗
首先,笔者制作了个 NSCLC 治疗的简图,简单的看一看 NSCLC 治疗思路。
基本上根据肺癌的分期以及患者状况考虑是否可以进行手术,能手术的患者目前均推荐手术治疗为主;不可手术的 III 期患者视情况选择根治性同步放化疗等方案;IV 期 NSCLC,目前推荐系统性全身治疗为主的综合治疗(包括化疗、靶向、免疫等治疗)。
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制定治疗方案前准备
在了解 NSCLC 治疗思路后,我们看一看 NSCLC 制定具体治疗方案前需要做些什么准备?这一步很多时候被人忽视,却至关重要。
肺癌分期和病理的确定对后续制定治疗方案意义重大,分期决定能否手术、是否需要辅助治疗、局部治疗等;病理则与化疗方案的选择以及靶向治疗、免疫治疗等适应症密切相关。
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肺癌常见转移部位为脑、肝、骨、肾上腺,指南推荐需要完善的影像学检查。
2020 指南新增的颈部锁骨上淋巴结超声或者 CT 检查,与 TNM 分期中的 N 分期相关,如果存在该部位淋巴结转移(N3),在第 8 版 TNM 分期至少是 IIIB 期,不可行手术治疗。
病理学诊断以及分子分型的推荐,与后续治疗方案选择密切相关,比如鳞癌与非鳞癌化疗方案推荐有所不同;驱动基因突变与相应的靶向治疗相关;PD-L1 表达与免疫治疗的选择有关;肿瘤突变负荷(TMB)检测在 III 级推荐里,2020 年 6 月 FDA 批准帕博丽珠单抗应用于 TMB-H(≥ 10Mut/Mb)的实体瘤,但在 2021 版 NCCN 指南中 TMB 及相关治疗的推荐已被删除。
下一版 CSCO 指南 TMB 的地位如何变化?我们拭目以待。

肺癌第八版 TNM 分期
看完了制定治疗方案前需要做哪些准备,这里附上第八版肺癌 TNM 分期,如下图,思维导图模式理解 TNM 分期,更便于记忆。
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NSCLC 的治疗方案
首先,我们看一看「可手术」分期的 NSCLC 如何治疗?
通常,「可手术」肺癌分期包括的 I 期到 IIIB(T3N2M0)的患者,当然还需要考虑患者的基本情况,比如心肺功能、病灶具体位置等。
根据 CSCO 指南推荐意见可以看出,这些分期的 NSCLC 如果适合手术,基本上均首选推荐手术治疗(除外 N2 多站纵膈淋巴结转移及预期不能根治手术者),IIB 期之后推荐术后辅助化疗(IIA 期为 III 级推荐);I-II 期不适宜手术的 NSCLC 患者 I 级推荐方案包括放疗、同步放化疗(II 期);III 期中根据肿瘤具体分期和侵犯范围考虑是否行新辅助化疗、新辅助放化疗、根治性同步放化疗、度伐利尤单抗巩固治疗等(具体见下图)。
N2 期患者 EGFR 突变阳性,术后辅助 EGFR 靶向治疗在 II 级推荐范围中;目前 ADAURA 研究术后辅助治疗应用奥希替尼 DFS 取得阳性结果(HR 0.17),但是 EGFR 靶向辅助治疗仍存在部分争议(比如非 OS 阳性结果),下一期 CSCO 指南推荐意见会如何改变,仍未可知。
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不可切除的 III 期 NSCLC 如何治疗?见下图。
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IV 期驱动基因阳性 NSCLC 如何治疗?具体方案见下图。
主要在于靶向药物的选择,以及耐药进展后的应对。寡进展和 CNS 进展可选择不换药,加用局部治疗;靶向耐药后可换化疗,化疗耐药后的治疗与非驱动突变 NSCLC 治疗方案类似,该单药化疗或联合抗血管治疗等。
关于 NSCLC 靶向治疗的研究进展很快,指南更新也很快。指南中推荐级别与研究证据级别和专家意见相关,因此 BRAF V600E 和 NTRK 在该指南中一线推荐是参考无驱动 IV 期 NSCLC。

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IV 期驱动基因阴性 NSCLC 如何治疗?在鳞癌和非鳞癌有所不同;免疫治疗地位显著。  指南推荐具体治疗方案见下图。
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Ⅳ期孤立性转移 NSCLC 如何治疗?虽然目前缺乏大规模前瞻性研究数据,主要基于回顾性研究数据,但是 CSCO 指南对于孤立性转移 IV 期 NSCLC 的推荐处理方案还是比较积极的。具体见下图。

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NSCLC 的随访
根据患者有无临床症状以及 NSCLC 的分期,随访方案如下。
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专栏作者  邝言斌  医学博士

上海交通大学附属仁济医院住院医师
主持国自然青年科学基金项目 1 项,参与国自然重大研究计划等

策划:GoEun题图:站酷海洛文中图片由作者提供,可点击查看大图投稿及合作:yinqihang@dxy.cn【思维导图】非小细胞肺癌诊疗知识点

本篇文章来源于微信公众号: 肿瘤时间

版权声明:admin 发表于 2021-01-20 20:20:00。
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